年　　月　　日　

血圧計導入促進助成事業実績報告書
（助成金交付請求書）

公益社団法人
佐賀県トラック協会会長　殿

所 在 地
事業所名　　　　　　　　　　　　　
代表者名
電話番号　　　－　　　－
担当者名
　　　　　　          　　　　　　

  助成金の支払いについて、下記のとおり請求します。

                                    記
　
１　助成内容　：　別紙のとおり

２　助成金額　：　　　　　　　　　円　

３　添付書類　：　請求書及び領収証等の写し(リースは不可)

４　振 込 先　：　銀行名　：　　　　　　　　　　銀行・信用金庫
　　　　　　　支店名　：　　　　　　　　　　支店
　　　　　　　預金口座：　普通　・　当座　　
　　　　　　　口座番号：　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　口座名義：