別　紙 ４
（報告書の例２）
ＩＴ点呼・遠隔地ＩＴ点呼に係る報告書
（変更・終了）
令和　　年　　月　　日

　　○○運輸局　○○運輸支局長　殿

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
			氏名又は名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
			　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　　
			（連絡先）    担当者　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　

　ＩＴ機器を用いた点呼を下記のとおり（変更・終了）したいので報告します。

記
１．変更又は終了する営業所・車庫
営業所・車庫名称（ＩＴ点呼実施側又はＩＴ点呼を受ける側の別を記載）	ＩＴ点呼の実施位置（遠隔地の場合は「遠隔地」と記載）	・終了の場合「終了」
・追加の場合
「Ｇマーク認定番号及び認定の有効期間」	使用するＩＴ機器の名称	ＩＴ点呼を行う時間帯	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

２．変更日又は終了日　　　令和　　年　　月　　日
３．添付書類
追加、変更されるＩＴ機器のパンフレット等、性能が分かる書面
４．宣誓事項（次の項目に該当する場合は、□にチェック（✓）を記入）
□ ＩＴ点呼を行う施設は、都市計画法等関係法令の規定に抵触せず、かつ、同施設の使用権原を有するものである。